แต่หลายรัฐกำลังลากส้นเท้าของพวกเขาในการสร้างโครงสร้างพื้นฐานที่จำเป็น – และบางคนก็ปฏิเสธที่จะทำเช่นนั้น
การขาดการกระทำนี้เป็นการท้าทายที่สำคัญในการทำให้กฎหมายดำเนินไป
พรรครีพับลิกันคัดค้านกฎหมาย 2010 อย่างต่อเนื่องการต่อสู้ศาลฎีกาของสหรัฐฯเพื่อกำหนดความเห็นชอบรัฐธรรมนูญและความไม่แน่นอนอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับอนาคตของการปฏิรูปสุขภาพหลังจากการเลือกตั้งประธานาธิบดีที่จะเกิดขึ้นมีความคืบหน้าในการพัฒนาการแลกเปลี่ยน
“ACA (พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง) ไม่สามารถดำเนินการได้หากไม่มีการแลกเปลี่ยนประกันภัยในแต่ละรัฐมันเป็นไปได้หรือไม่ต้องเสียเลยมันง่ายมาก” Robert Laszewski ประธานฝ่ายนโยบายสุขภาพและยุทธศาสตร์ Associates Inc. ของ Alexandria กล่าว , Va. บริษัท ที่ปรึกษาด้านการ
จนถึงขณะนี้มีเพียง 15 รัฐและ District of Columbia ได้สร้างการแลกเปลี่ยนและอีกสามรัฐคือ Arkansas, Delaware และ Illinois ได้ระบุว่าพวกเขาจะร่วมมือกับรัฐบาลสหพันธรัฐในการทำตามมูลนิธิครอบครัว Henry J. Kaiser .
การสร้างการแลกเปลี่ยนประกันภัยซึ่งออกแบบมาเพื่อให้ผู้บริโภคซื้อประกันได้ง่ายขึ้นเป็นเพียงหนึ่งในสองอุปสรรคใหญ่ที่เผชิญกับกฎหมายปฏิรูปสุขภาพ การพิจารณาคดีของศาลฎีกาในเดือนมิถุนายนการสนับสนุนความเห็นชอบตามรัฐธรรมนูญของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงยังช่วยให้รัฐสามารถเลือกที่จะออกจากบทบัญญัติการขยายตัว Medicaid ของกฎหมาย – ชิ้นส่วนสำคัญในไดรฟ์ที่จะนำประกันไปประมาณ 30 ล้านชาวอเมริกันที่ไม่มีประกันภัย
นักวิจารณ์ของ “Obamacare” หวังว่าการต่อต้านรัฐทั้งสองแนวหน้าจะหยุดการปฏิรูปในเส้นทางของมัน
การแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพของรัฐเป็นส่วนสำคัญของการขยายแผนประกันสุขภาพในเดือนมกราคม 2014 ผ่านพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงโครงการริเริ่มนโยบายลายเซ็นของประธานาธิบดีบารัคโอบามา
เริ่มต้นด้วยการลงทะเบียนในเดือนตุลาคม 2013 บุคคลและพนักงานของธุรกิจขนาดเล็กที่ไม่มีประกันสามารถไปที่การแลกเปลี่ยนเพื่อเปรียบเทียบตัวเลือกแผนสุขภาพภาคเอกชนในสี่ระดับความคุ้มครอง – บรอนซ์เงินทองและทองคำขาว – และความคุ้มครองการซื้อ
การแลกเปลี่ยนต้องมั่นใจว่าแผนสุขภาพแต่ละแผนเสนอจำนวนผู้ให้บริการที่เพียงพอและเป็นไปตามมาตรฐานขั้นต่ำอื่น ๆ
ในการมีส่วนร่วมในการแลกเปลี่ยน บริษัท ประกันจะต้องเสนอแผนสุขภาพ “ทองคำ” อย่างน้อยหนึ่งแผน
การแลกเปลี่ยนของแต่ละรัฐจะต้องมีเว็บไซต์ที่ทันสมัยพร้อมข้อมูลแผนสุขภาพเปรียบเทียบ รักษาโทรฟรีของผู้บริโภคศูนย์บริการ; และให้ทุนแก่โปรแกรม “เนวิเกเตอร์” เพื่อช่วยเหลือบุคคลและครอบครัวในการได้รับความคุ้มครอง การแลกเปลี่ยนเป็นยานพาหนะสำหรับผู้ที่มีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์รายได้ที่แน่นอนเพื่อรับเครดิตภาษีเพื่อลดค่าใช้จ่ายพรีเมี่ยมและเงินอุดหนุนจากรัฐบาลกลางเพื่อลดค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า
รัฐบาลเสนอความช่วยเหลือระดับพรีเมี่ยมในรูปแบบของเครดิตภาษีคืนให้แก่ผู้ที่มีรายได้สูงถึงร้อยละ 400 ของระดับความยากจนของรัฐบาลกลาง ($ 44,680 สำหรับบุคคลและ $ 92,200 สำหรับครอบครัวสี่ในปี 2012) และหมวกการใช้จ่ายนอกกระเป๋า บริการที่ครอบคลุม
ผู้ว่าการ GOP บางคนมีความสำคัญต่อการแลกเปลี่ยน
ผู้ว่าการพรรครีพับลิกันในหกรัฐได้ตัดสินใจที่จะไม่สร้างการแลกเปลี่ยนด้านการประกันสุขภาพของรัฐและรัฐนิวแฮมป์เชียร์ประชาธิปไตยจอห์นลินช์ในการเผชิญกับความขัดแย้งของจีโอ มากที่สุดเท่าที่ 16 รัฐยังคงสำรวจตัวเลือกของพวกเขาและเก้ารัฐได้แสดงความคืบหน้าเล็กน้อยในการวางแผนขั้นตอนต่อไปของพวกเขาตามนับล่าสุดของมูลนิธิครอบครัวไกเซอร์
ในรัฐที่ไม่ได้สร้างการแลกเปลี่ยนรัฐบาลมีอำนาจที่จะทำเพื่อพวกเขา
รัฐมีเวลาจนถึง 16 พ.ย. เพื่อแจ้งให้กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์แห่งสหรัฐอเมริกา (HHS) ทราบถึงแผนการสร้างการแลกเปลี่ยนหรือการเป็นหุ้นส่วนกับ HHS เพื่อช่วยสร้าง นั่นทำให้เวลาอันมีค่าเล็ก ๆ น้อย ๆ ของสหรัฐฯหลังการเลือกตั้ง 6 พฤศจิกายนเพื่อส่งแผนและได้รับการแลกเปลี่ยนและดำเนินการภายในเดือนตุลาคม 2013
Laszewski กล่าวว่าดูเหมือนว่า 35 รัฐจะไม่พร้อมอย่างน้อย
รัฐบาลยืนยันว่าเป็นหน้าที่ของการทำงานร่วมกับรัฐต่าง ๆ เพื่อให้แน่ใจว่าการแลกเปลี่ยนจะเสร็จสิ้นภายในเวลาที่กำหนด
“เราสามารถรับประกันได้ว่าผู้บริโภคในทุกรัฐจะมีการแลกเปลี่ยนในปี 2557 ไม่มีคำถามเกี่ยวกับเรื่องนี้” Fabien Levy เลขาธิการสำนักข่าว HHS กล่าว
Laszewski ไม่ค่อยแน่ใจ “ การบริหารได้เน้นเมื่อเดือนที่แล้วว่าพวกเขาจะพร้อม แต่พวกเขาไม่ได้โปร่งใสเกี่ยวกับเรื่องนี้เราไม่รู้ว่าพวกเขามีหรือยังไม่คืบหน้าเท่าไหร่” เขากล่าว
แม้ว่า HHS ได้ออกกฎขั้นสุดท้ายเกี่ยวกับการออกแบบและการดำเนินการแลกเปลี่ยนประกันภัยในเดือนมีนาคมหลายประเด็นยังคงค้างคาใจ Cristine Vogel ผู้อำนวยการร่วมในสำนักงานดูแลสุขภาพในชิคาโกของ Navigant Consulting Inc. ซึ่งเป็น บริษัท ที่ปรึกษาระดับโลกพิเศษกล่าวช่วงที่ไม่ทราบจากวิธีการที่รัฐบาลจะแก้ไขการอุทธรณ์ของผู้บริโภคไปจนถึงเท่าใดรัฐบาลจะใช้การแลกเปลี่ยนของรัฐบาลกลาง
ผู้ว่าด้วยค่าการแลกเปลี่ยนการอภิปรายของผู้สนับสนุน
รัฐได้ประโยชน์อะไรจากการปฏิเสธที่จะสร้างการแลกเปลี่ยน
“ เรามองการปฏิเสธของรัฐว่าเป็นหนึ่งในวิธีที่รัฐสามารถปกป้องตนเองจากการเข้าถึงกฎหมายของรัฐบาลกลางได้” Twila Brase นางพยาบาลที่ลงทะเบียนและประธานของ St. Paul สภาประชาชนเพื่อเสรีภาพทางสุขภาพของมินน์กล่าว ซึ่งตรงข้ามกับพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง
วิธีหนึ่งที่ความล่าช้าในการปกป้องรัฐคือการหลีกเลี่ยงค่าใช้จ่ายในการแลกเปลี่ยนสูงคาดว่าจะเรียกใช้จาก 10 ล้านดอลลาร์ถึง 100 ล้านดอลลาร์ต่อปีขึ้นอยู่กับรัฐ
คนอื่น ๆ เห็นว่ารัฐปฏิเสธที่จะสร้างการแลกเปลี่ยนสุขภาพน้อยกว่าท่าทางการเมือง
“ ฉันคิดว่าพวกเขากำลังเล่นการพนันทางการเมืองโดยหวังว่าประธานาธิบดีโอบามาจะไม่ได้รับการเลือกตั้งอีกครั้งและนั่นเป็นการเพิ่มเงินของคุณให้เป็นหมายเลขเดียว” Vogel ของ Navigant กล่าว “[พวกเขากำลังพูดว่า] ‘ฉันไม่สนับสนุน Obamacare เลย’ ‘
จอนคิงเดลกรรมการผู้จัดการและผู้ร่วมก่อตั้งสำนักงาน Wakely Consulting Group บอสตันและอดีตผู้อำนวยการบริหารของหน่วยงานรัฐที่ทำหน้าที่แลกเปลี่ยนประกันสุขภาพของแมสซาชูเซตส์ไม่เชื่อว่าสหรัฐฯจะปิดตัวลงจากกระบวนการสร้างการแลกเปลี่ยน
“ความรู้สึกของฉันเองก็คือแม้ว่ารัฐจะถอยห่างจากการแลกเปลี่ยนอย่างสมบูรณ์ แต่ก็ยังคงมีการประสานงาน” กับรัฐบาลกลาง
เขาพูดว่า.
แม้ว่าคนจำนวนมากจะได้รับประโยชน์จากเครดิตภาษีและความช่วยเหลือผู้บริโภคที่การแลกเปลี่ยนจะนำเสนอการดำเนินการแลกเปลี่ยนส่วนใหญ่ไม่ได้อยู่ในเรดาร์ของผู้บริโภค
“ ฉันสงสัยจริงๆว่าคนจำนวนมากเกินไปเข้าใจกฎหมายปฏิรูปการดูแลสุขภาพและการแลกเปลี่ยน” Vogel กล่าว
สุโสมณี พานทอง คือ 34 และเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมครอบครัว เธอจบการศึกษาจากมหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ในปี 2554 เธอเป็นเจ้าของและดำเนินงานด้านการปฏิบัติของเธอเองและช่วยเหลือชาวบ้านในชุมชนบ้านเกิดของเธอ เธอแต่งงานโดยไม่มีลูก แต่สนุกกับการใช้เวลาให้กับเมืองของเธอในฐานะเจ้าหน้าที่ท้องถิ่นที่ได้รับการเลือกตั้ง